工伤保险经办流程

来源: 作者: 时间:2015-02-09 点击:7423

  

第一条 职工发生伤害事故3日内,用人单位在向有关部门报告的同时,向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》(表4-3),并配合劳动保障行政部门参与工伤事故的调查和进行早期工伤医疗管理。

第二条 用人单位向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》后,于30日内向社会保障行政部门申请工伤认定。(这一点非常重要,我们在平时工作中遇到的由于这个原因而没报销到费用的现象非常多,因为根据《工伤保险条例》第十七条之规定,“用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。意思就是说只要你们没在30日内提出工伤认定申请,那么在工伤职工受伤到提出工伤认定申请时,这段时间内产生的费用就要由你们用人单位买单,但在用人单位提起工伤认定申请后的待遇由工伤保险基金支付)

第三条 进行了劳动能力鉴定的工伤人员,单位或者个人对鉴定结论不服的,在收到鉴定结论之日起15日内向市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定的申请,我们以市劳动能力鉴定委员会的结论作为核定待遇的依据,并且如果等级发生变化的,基金报销其再次鉴定所产生的费用,包括市鉴定委员会收取的鉴定费和再次鉴定时的检查费用。

第四条 工伤职工就医程序:

一、职工受到事故伤害后,应到我区工伤保险协议医疗机构就诊;如果需住院的,在住院5日内填写《重庆市工伤职工定点医院申报表》(表4-5)报工伤保险经办机构登记存档,并由工伤保险中心开具《工伤职工就医介绍信》到定点医疗机构,由医疗机构垫付工伤职工的住院医疗费用,并且在工伤职工出院后直接由医疗机构与工伤保险中心结帐。用人单位只需把相关资料交给医院,减轻了单位的费用和跑手续的负担。

二、情况危急时,工伤职工可到就近的医疗机构抢救,待病情相对稳定后,按规定转往工伤保险协议医疗机构治疗;

三、特殊情况不能转入协议医疗机构的,用人单位应在入院后5日内填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》(表4-4),向参保地工伤保险经办机构报告,由工伤保险经办机构协调处理。

四、长期派驻市外工作的工伤职工,应选择1-2家当地的工伤保险协议医院作为治疗工伤的定点医院,并填写《重庆市工伤职工异地定点医院申报表》(表46)报参保地工伤保险经办机构登记存档。

、工伤职工因病情需要在当地转诊、转院的,向参保地工伤保险经办机构申请,填写《重庆市工伤职工转诊转院审批表》(表4-7),经参保地工伤保险经办机构批准后实施;需转往市外和市级转诊医院就医的,由工伤保险经办机构将《重庆市工伤职工转诊转院审批表》报市工伤保险经办机构批准后方可实施。

第五条工伤职工诊治时,超过《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和重庆市工伤保险医疗服务项目范围的药品和诊疗费用,工伤保险基金不予支付。以下两种情形除外:

抢救危重工伤职工确需使用目录外药品和诊疗项目的,由主治医师提出申请,经科室主任签批后使用,定点医疗机构须于使用之日起3日内填报《重庆市工伤医疗特殊项目(药品)审批表》,报工伤保险经办机构办理审批手续,获经同意的。

工伤职工治疗工伤,确因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目的,由三等甲级市级转诊医疗机构主治医师提出申请,经科主任签署意见后,定点医疗机构填写《重庆市工伤医疗特殊项目(药品)审批表》报市工伤保险经办机构审核后,送市人力资源和社会保障行政部门组织相关专业的专家论证,经批准后使用的。

第六条 工伤职工治疗工伤一次性住院医疗费超过2万元、康复费超过1万元、住院时间每超过30日时,填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》向参保地工伤保险经办机构申报。

第七条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理康复治疗的,应填写《重庆市工伤职工康复治疗申请表》(表4-10),这个表要医疗机构提出建议,参保单位提出意见,报工伤保险机构批准后,携带工伤认定书,身份证复印件和住院病历到市工伤保险中心,由市中心指定医院进行康复治疗。

第八条 工伤职工旧伤复发需要治疗并由劳动能力鉴定委员会确认属于旧伤复发的,应填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》(表4-11),由就医的协议医疗机构提出诊断意见,经参保地工伤保险经办机构批准后进行治疗。

第九条 工伤职工需要到辅助器具配置机构配置辅助器具时,本人申请,经劳动能力鉴定委员会确认,填写《重庆市工伤职工配置辅助器具申报表》及《重庆市工伤职工辅助器具配置清单》,报参保地工伤保险经办机构审批后,持《工伤认定书》、《身份证》及审批表,到辅助器具配置协议服务机构配置辅助器具,费用由辅助器具配置机构垫付,结算也是他们和工伤保险中心直接结算。所以,为了让那种重伤的工伤职工在今后的生活中能更方便,你们遇到这种情况可以打电话咨询我们,看是否适合配置辅助器具。

待遇审核与支付流程

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗(康复)待遇审核、伤残待遇审核、工伤辅助器具安装与配置审核、工亡待遇审核和待遇支付等内容。

第一条 享受工伤保险待遇的条件:

() 该职工在发生工伤时单位已参保,并足额缴纳工伤保险费;

()参保单位已在事故发生或职业病诊断(鉴定)后的规定时间内申请了工伤认定,劳动保障行政部门认定为工伤发工伤认定决定书或工伤证

()劳动能力鉴定机构出具的劳动能力鉴定(确认)结论。(这点需要注意的是,鉴定结论出来的时候该职工一定要处于参保状态,不然就无法报销伤残待遇。这样的情况我们在工作中遇到很多,用人单位与工伤职工解除劳动关系后马上就停保,但是劳动能力鉴定结论还没出来,造成待遇不能报销。所以虽然鉴定和报销都存在一定的滞后性,但建议用人单位在报销的待遇到帐后才去停保,不管你们是否解除了劳动合同。)

第二条 进行医疗伤残费用报销时,要求其提供以下证件和资料:

(一)《重庆市工伤保险待遇申领表》(表5-1

(二)《工伤保险医疗费用结算单》并把医疗发票原件粘贴在后面。这两个表都需要加盖单位公章。

(三)居民身份证或户口簿复印件;

(三)工伤认定结论复印件;

(四)劳动能力鉴定(确认)结论复印件;

)经工伤保险经办机构审批同意的涉及工伤职工的所有审批手续报表。

(六)住院工伤职工提供住院病历(医院存档的,一般是找医院医保科复印);门诊工伤职工提供门诊病历。

(七)住院工伤职工提供住院费用总清单(结帐时医院要打印);门诊工伤职工提供药品处方。

第三条 工亡职工享受待遇需提供的证件和资料:

供养亲属的范围在2003年的《劳动和社会保障部令》(第18号)《因工死亡职工供养亲属范围规定》

(一)《重庆市工伤保险待遇申领表》

(二)工伤认定结论复印件

(三)工亡职工户口和身份证复印件

(四)工亡职工死亡医学证明和火化证

(五)供养亲属户口复印件

(六)供养亲属(男6055)无生活来源证明或完全丧失劳动能力的鉴定结论(这里的无生活来源证明需要供养亲属户口所在地的街道办事处或乡镇政府加盖公章,完全丧失劳动能力鉴定结论是由劳动能力鉴定委员会出具)

(七)供养亲属在读学校出具的在校学生证明

(八)供养亲属委托书(划给单位);邮局存折复印件

第四条 工伤医疗(康复)费审核办法

(一)  日常审核工作中应根据病历(门诊、住院病历)、复式处方签、治疗项目、病程记录、各种检查报告单、收费清单、及相关申报审批手续等资料按费用项目逐项进行审核。

(二)  工伤医疗(康复)费审核的具体操作方法:

1、    审核提交的资料是否完整,真实有效,有无假发票等现象。如资料不完整,应通知补齐;如资料缺乏真实性,审核为不予支付。

2、    审核工伤职工医疗(康复)治疗是否按规定履行相关的应申报审批手续,如发现有应申报未按要求申报的,所产生的相关费用,审核为不予支付。

3、    审核工伤医疗(康复)治疗是否符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》规定;是否有超工伤保险药品、诊疗、住院标准目录,如有超出目录范围又未履行相关审批手续的,超出部分审核为不予支付。   

4、    审核药品、诊疗、住院标准的价格是否符合《重庆市药品价格手册》、《重庆市医疗服务价格手册》等规定,如不符合规定,超出部份审核为不予支付。

5、    未经相关有权机关批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制药品等,审核时不予支付

6、    审核药品、诊疗、住院服务标准是否虚设、超量、重复、分解、替换,如有以上现象审核为不予支付。

7、    审核病历记录是否真实、完整;复式处方笺上工伤职工或家属是否签字认可;病历医嘱与费用清单、处方笺、检查报告单是否相符,如仅有收费记录,而无相关病历记载或处方笺、检查报告单的,视为搭车药或搭车检查;审核病历医嘱记载所用的药品、诊疗是否是诊断治疗工伤或职业病所需,如有以上不合理现象审核为不予支付。

8、    审核工伤职工的工伤医疗费是否是治疗非工伤引发的疾病,如属于治疗非工伤引发的疾病,审核为不予支付。

9、    审核药品是否超过门诊开药10天用量或出院带药30天用量的规定,如有超量,超量部份审核为不予支付。

10、             工伤医疗(康复)治疗中如有特殊材料费的,对照医院提供的特殊材料产品说明书,如是国产的,按照医保标准的1.5倍报销,如是进口的,按医保标准报销。

11、工伤职工治疗工伤的用血费,审核时只通过平价用血费,用血补偿金由用人单位支付,工伤保险基金不予支付。

通过以上医疗(康复)费用审核,费用符合规定、真实合理的,审核为准予支付。

第五条 伤残工亡待遇包括一次性伤残工亡补助金、伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金等内容,伤残津贴、生活护理费从作出劳动能力鉴定(确认)的次月开始支付,供养亲属抚恤金从工亡职工工亡的次月开始支付。标准我就不一一讲了,现在新的工伤保险条例通过温家宝总理签署的《中华人民共和国国务院令》(第586号)公布后,201111日后受伤的工伤职工就要按照新的标准执行,这次《工伤保险条例》的修改在享受待遇方面第一大大提高了部分工伤待遇标准特别是工亡职工的待遇(比如将一次性工亡补助金标准调整为上一年度全国城镇居民可支配收入的20倍。以200917147元计算,约为34万元。同时为了避免工亡职工与伤残职工待遇相差过大,根据工伤保险基金的承受能力,在提高一次性工亡补助金标准的同时,也适当提高了一次性伤残补助金标准:一级至四级伤残职工增加3个月的本人工资,五级至六级伤残职工增加2个月的本人工资,七级至十级伤残职工增加1个月的本人工资。);第二减少了由用人单位支付的待遇项目、增加了由工伤保险基金支付的待遇项目,给用人单位减轻了相当大的负担( 一是将原来由用人单位支付的一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费和到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费,改由工伤保险基金支付。二是为了加强工伤预防,从源头上减少工伤事故和职业病的发生,将工伤预防费用增列为工伤保险基金支出项目,主要用于工伤预防的宣传、培训。)。

第六条 工亡职工供养亲属发生下列情况停止享受抚恤金,用人单位或工亡职工供养亲属应在丧失享受条件的当月向参保地工伤保险经办机构报告,并填报《重庆市工伤保险待遇减少人员表》:

(一)工亡职工子女年满18周岁且未完全丧失劳动能力;

(二)工亡职工子女就业或参军;

(三)工亡职工配偶再婚;

(四)工亡职工子女被他人或组织收养;

(五)工亡职工亲属死亡;

(六)工亡职工亲属因犯罪被收监执行等。

 

 

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